醫保基金管理控費

A. 解析英，美，德，新醫保控費與我國有哪些不同之處

原文在這里
什麼是醫保控費？
醫保控費，顧名思義，就是指控制花費在醫療服務上的保險支出，減少醫療浪費，提高醫保資金的使用效率。
誰主導著醫保控費？
決定一個國家或地區醫保費用支出結構的是這個國家或地區的醫保制度。
具體地說就是在醫療服務的提供上，政府、商業保險公司、醫生、醫院、制葯公司等各方博弈過程中哪一方占據醫療服務流程、價格上的主導權，進而主導醫保控費。

醫療體質研究模型

不同醫療制度下的主導權

不同醫療體制下的醫保控費
英國：政府主導下的醫保控費模式
政府通過稅收強制向社會籌集資金，提供全部人口醫療費用，政府直接經辦醫院，僱傭醫療人員，直接提供醫療服務。在葯品目錄方面，政府制定免費葯品目錄，規定製葯公司利潤率，葯品政府集中采購。

德國：政府調控、社會團體主導的醫保控費模式
1、資金籌集：社會成員可以自主選擇各類基金會，並由僱主和個人各分擔50%的資金，費率上不同基金會有一定差別，並且醫保費率是和個人的收入水平相關的，收入越高須要繳費的比例越高，但是享受到的醫療服務是和基金會其他成員一樣的。 聯邦政府只負責對所有基金會宏觀調控，不介入其具體運營，同時根據不同基金會 的投保人結構、費率差異、保險項目差異等對各類基金會的收入進行調節、劃撥，調整各基金會的收入差距，促進公平競爭；
2、醫療服務的提供：德國的醫療資源分布的十分分散平均，並實行門診和醫院相分離的制度。社區醫生在本地扮演十分重要的角色，社區醫生以通科醫生為主，也有部分是專科醫生，80%的常見病可以在社區醫院解決；綜合性的醫院數量較少，更多的醫院是在某一科領域具備較強的實力，基金會負責將醫生和各類醫療服務機構通過合同的方式鏈接起來，為成員提供靈活的醫療服務，一般成員可以自主選擇通科醫生就診，專科醫生則需要預約聽從安排，自己選擇專科醫生則需要自付費用；
3、葯品定價：德國建立嚴格的葯品參考定價制度。各類基金會根據葯品的參考定價與制葯企業談判，葯品的物流配送等也是各基金會主要負責，由於德國有政府制定的參考價格，基金會在價格談判中略有優勢。 德國的這種醫療體制使得醫保控費的主導權掌握在各基金會手裡，並受政府監管
1）醫療服務主導權——「現收現付」。目前德國採用「部門預算，支出封頂」的制 度，對醫療服務各環節基本是以收定支：醫院、門診醫生均是獨立支付，對醫院是 總額預付制，超出部分由醫院和基金會分擔；基金會對醫生的支付主要分兩個步 驟：一是按照參保人數將人頭費按照協議交給醫師協會，醫生協會統一管理全國的醫生；二是醫生協會按照醫生付出的勞務支付醫生勞務費。醫生不接觸葯品，醫葯分離。
2）葯品定價——葯品參考定價制度與葯品支付限額制度。參考定價的依據是可替代葯品的價格，患者只有購買低於參考價的葯品才可以獲得醫保報銷，超出部分要自費，這就導致制葯企業在價格上充分競爭，降低葯品價格，讓渡葯品利潤給基金會；此外德國對醫生的處方葯和個人購買的非處方葯實行支付限額制度，加強個人和醫生控制醫療費用的意識。

美國：管控式醫療保險公司主導醫保控費
管控式的醫療保險制度，就是保險公司通過不同的保險計劃，限定計劃成員選擇的醫生和醫院范圍，控制醫療服務的具體流程，嚴格控制醫療服務的各項費用，通過使診療流程標准化、系統化的方法達到控制整體醫療費用支出。
1）病患選擇商業保險公司提供的保險產品：原則上，只要有能力承擔保費的美國公民可以自由選擇各個保險公司提供的各類保險產品；由於這些產品大多是商業保險，所以選擇不同保險產品時要清楚什麼服務是入保的，什麼服務是不入保的，費率高低，自付比例如何（一般自付比例高保費費率就低）；
2）保險公司提供相應目錄：當客戶購買完保險產品後，保險公司會向客戶提供一個初級醫生的網路名單，客戶在其中挑選一個，他就是該名客戶的保健醫生或者家庭醫生，負責客戶患病時的初診、每年的體檢以及簡單的醫療診治；這個關系會伴隨這個客戶很多年，這名客戶的保健醫生一般最了解該名客戶身體狀況；
3）初診之後的推薦：如果客戶身體患病，就首先要到自己的保健醫生那裡處理，如果保健醫生覺得自己處理不了，就會給病患開具一個推薦單（Referral），推薦該名病患到相應的醫院的執業醫生做進一步的治療，當然推薦的這名專科醫生也是要在保險公司提供的網路名單上的；
4）執業醫生的處理：當病患拿到推薦單到指定的醫院接受指定的醫生診斷後，如果需要住院，醫生首先要向該名病患的保險公司提出住院申請，得到批准後方可與院方申請住院手續，沒有保險公司的許可，醫院是不能接受病人的，除非病人全部自費；如果需要開處方葯，醫生會給病人開具處方單，當然處方葯的目錄和價格都要在保險 公司提供的葯品目錄中選擇，病人拿著處方單到零售葯店購買；同時醫生將該名病患的本次診療流程和處方單的電子數據上傳到PBM（PharmacyBenefitManager）公司處；
5）PBM公司完成結算：PBM公司根據處方電子數據及對應的報銷水平結算賬單。同時記錄每次治療的詳細情況，向商業保險公司提供數據處理和分析。
1）醫療服務的主導權：醫療保險公司會根據不同的疾病需要向醫生推薦相應疾病的最優治療流程，並按照全國統一費率向醫生支付，醫生按治療數量收費，乾的越多收入越高；對於醫院，保險公司會根據不同疾病進行總額支付，超出保險公司報銷的部分將由醫院自己承擔，醫院想法設法提高設施使用效率，減少患者住院時間；
2）葯品價格的定價權：美國葯品價格的制定與葯品成本無關，葯價的形成主要是制葯公司與商業保險公司相互談判的結果，商業保險公司談判的籌碼就是各個公司的葯品目錄，這一過程有各個商業公司的 PBM公司參與，有的還需要相互配套的批發商參與，是個共同談判的過程；葯品公司博弈的最大籌碼就是市場壟斷地位。

新加坡：儲蓄型的社保體制，公立醫院主導醫保控費
在新加坡，提供醫療服務的醫院主要以公立為主，並形成以醫院為核心的醫療服務提供方。在醫療服務價格和葯品價格上，新加坡更強調市場的作用，個人承擔的負擔比例較大。
1）籌集資金：新加坡規定收入在6000新元以上的員工需要將月收入的6%-8%儲存到個人賬戶中，個人和僱主各承擔一半。個人賬戶中的儲蓄金用於支付個人或者家庭 的教育、住房、養老以及醫療方面的支出。中央公積金局負責具體管理這些個人賬戶，做到保值增值。對於不足6000新元的公民，政府提供最低保障。
2）醫療服務的提供：新加坡共有29個醫院及醫療機構，其中13家是公立機構，72%以上的病床屬於這些公立機構，這些機構的所有權也是歸於政府，所以說整體醫療服務機構市場基本都是公立為主。在管理上，政府採取私營企業的管理方式，設立董事會並聘用首席運營官，確保政府各項制度在醫院的實施，同時將所有公立機構 劃分為「西部集團」和「東部集團」，各集團內部之間可以互相合作，形成規模效應，又鼓勵彼此之間的競爭，降低醫療成本。
3）葯價的制定：各醫院採取公開招標和大批量采購的方式購進葯品，所以整體上葯價的形成是市場化博弈的結果。在醫保控費方面，公立醫院發揮了主導作用，但整體價格是由市場決定，同時給予報銷的門檻較高，導致更多的責任加在個人及家庭上。
1）醫療服務的主導權：由於醫院大部分公立，加上私營企業式的管理以及兩大集團的競爭，總體上醫療服務的成本得到有效控制；
2）葯品價格的主導權：由於是採用醫院和制葯廠談判的模式，所以葯品價格基本是市場化主導，政府對其的控制較弱；
3）個人承擔更多的醫療責任：個人要平衡儲蓄賬戶中住房、養老、教育以及醫療的開支，同時政府對醫療費用的支出規定起付線和封頂線，在起付線以下和封頂線以上都要個人承擔大部分費用，甚至全部費用，在起付線和封頂線之間，個人要支付 50%的費用。

結論
通過上面比較不同醫保體制，我們可以發現，不同的醫保制度決定了不同的醫療保險計劃，不同的保險計劃又決定了醫療服務和葯品價格的定價機制，而這種價格機制又決定了一個國家醫療費用支出的結構如何，最終導致不同國家哪一方掌握醫保控費的主導權。

從我們中國的情況看，目前我國的醫保制度尚不健全，醫療費用支出佔GDP的比例相 比其他國家仍處於較低的水平，老齡化進程剛剛開始；從目前我國的醫療支出上看，個人支出仍舊占據相當的比例，醫院的臨床路徑和處方權的制定對醫保費用影響較大。 今後一段時間，醫保控費的主導權將在醫院、政府和商業保險公司之間博弈。
從我國與國外醫療費用的增長比較看，我國的醫保控費能力相對比較弱。

我國老齡化率每增加一個百分點，醫療費用支出增加13%，我國醫保控費任重道遠

B. 2018年醫保控費怎麼執行

醫保控費打響2018年醫改「第一槍」， 多地啟動按病種收費。

朱恆鵬表示，在全民醫保條件下，相當比例的看病費用由醫保機構來支付，為避免醫患雙方的過度醫療傾向，應該盡可能避免按照服務項目進行支付的付費方式，而採取其他一系列更為科學的付費模式。國內部分地區的試點也取得了顯著的成效。比如，城鄉居民醫保和城鎮職工醫保門診付費可以嘗試採取按人頭付費的制度，住院付費可以採取總額預付和按病種付費相結合的制度。這些制度能夠有效地緩解過度用葯和過度檢查現象。

C. 什麼是醫保控費

醫療控費，國家的一項長期政策。全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。按病種收費，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規范化診療，達到臨床療效標准後出院，整個過程中發生的診斷、治療、手術等各項費用，都一次性打包收費。醫院按此標准收費，醫保基金和參保患者按規定比例付費。

醫療控費的作用：

1、醫療控費的主要目標是從不合理的醫療費用中擠出水分。對於醫用耗材，不僅要擠掉「過度的量」，更要擠掉長期存在的「虛高的價」。哪些費用屬於正常的醫療需求，哪些是過度醫療的水分，要科學區別對待，各地區、各醫院有所不同。

2、改革指標需要細致地層層分解。比如，葯佔比、耗佔比等指標，綜合醫院和專科醫院之間、不同級別醫院之間不具有可比性，按照單一的指標考核，不符合基本規律。而在醫院層面，應改變過去長期實行按項目收付費制下的粗放管理方式，優化臨床路徑，提高醫院運行效率，獲得合理適度的結余用於分配。

3、此外，建立分級診療制度，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，也是提高醫療資源利用效率、緩解看病貴的重要舉措，能夠達到控制醫療費用的目標。

(3)醫保基金管理控費擴展閱讀：

醫療控費相關政策

1、2015年，國辦印發《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》。

2、2016年，國務院印發《「十三五」深化醫葯衛生體制改革規劃》，兩次政策均強調，力爭到2017年，試點城市公立醫院葯佔比（不含中葯飲片） 總體降到30%左右；百元醫療收入（不含葯品收入） 中消耗的衛生材料降到20 元以下。後者進一步明確，「到2017 年，全國公立醫院醫療費用增長幅度力爭降到10%以下」。

3、2017年9月底，中國已全面取消公立醫院葯品加成。根據《關於全面深化價格機制改革的意見》，下一步將鞏固取消葯品加成成果，進一步取消醫用耗材加成，優化調整醫療服務價格。

4、2017年12月22日，國家衛計委官網發布《關於做好2018年元旦春節期間醫療衛生服務工作確保醫療服務質量的通知》，明確指出，要根據各地經濟社會發展不同情況，科學設定控制醫療費用不合理增長目標，不搞「一刀切」。杜絕只要結果、不管過程。

D. 醫保控費壓力為何會被一味傳導給醫生

據報道，浙江省某市腫瘤醫院醫生陳明紅今年2月份又只拿到了1000元的績效獎金。最近半年來，因他所在的呼吸內科醫保經費超標，全科的人都被扣錢，獎金只能按保底金額發放。

比如，年度總額控制雖可從宏觀上限制醫院透支醫保基金，但假如醫院將總額指標分解給每個科室甚至每位醫生、每種疾病，變成科室指標、醫生個人指標或病種指標，執行指標就會失去彈性，出現浪費與費用不足並存的現象。

最關鍵的是，在計發醫生待遇時，應禁止將醫保控費情況與收入掛鉤。規定醫生薪酬不得與葯品、化驗等收入掛鉤，是為了避免過度診療。但是這一做法卻從另外一個極端導致醫生消極治療。如果控費情況不與醫生的收入掛鉤，則可讓醫生進行正常治療。至於過度診療或其中產生的一些醫保浪費的情況，完全可以採用第三方方式加以監督。否則，處於壓力低端的患者必受其害。

總之，無論如何，處在醫保付費末端的醫務工作者和患者都不該成為壓力的最終承擔者。醫保付費怎樣設計才更科學，不是一個容易回答的問題，但相信結合醫務實踐，我們終能摸索出一條更合理更公平的途徑。

E. PBM能實現醫保控費嗎

可以。看看美國PBM公司的發展史就知道了。現在中國也在借鑒這一方法進行控費。目前中國葯費特別貴，很多醫院都是「以葯養醫」，這也導致醫保基金消耗巨大，支出速度高於收入速度，所以醫保控費的手段之一就是PBM。

PBM（葯品福利管理）是介於保險機構、制葯商、醫院和葯房之間的管理協調組織，其成立的目的在於對醫療費用進行有效管理、節省支出,增加葯品效益。PBM通過與葯品企業、醫療服務機構、保險公司或醫院簽訂合同,以求在不降低醫療服務質量的前提下,影響醫生或葯劑師的處方行為,達到控制葯品費用增長的目的。PBM的重要盈利來源於：保險公司的服務費以及從醫葯流通產業鏈得到的折扣。

F. 為何說醫保控費打響2018年醫改第1槍

近日資訊。醫保控費打響2018年醫改「第一槍」多地啟動按病種收費 醫保改革漸入深水區

作為醫改重頭戲之一，醫保控費開始打響2018年醫改「第一槍」。近日廣西、浙江、四川、河南等多個省份密集發布擴大按病種收付費范圍的通知。據記者不完全統計，全國近三分之二省份已經實施或正試點實施按病種收費。業內人士表示，這一變化意味著我國醫改正邁出實質性一步。

朱恆鵬表示，在全民醫保條件下，相當比例的看病費用由醫保機構來支付，為避免醫患雙方的過度醫療傾向，應該盡可能避免按照服務項目進行支付的付費方式，而採取其他一系列更為科學的付費模式。國內部分地區的試點也取得了顯著的成效。比如，城鄉居民醫保和城鎮職工醫保門診付費可以嘗試採取按人頭付費的制度，住院付費可以採取總額預付和按病種付費相結合的制度。這些制度能夠有效地緩解過度用葯和過度檢查現象。

G. 醫保控費是怎麼回事，需要解決哪些矛盾，會有哪些影響

醫保控費的話，主要是發現醫保報銷中的各種欺詐就醫行為，比如偽造材料、虛假報費、掛床、串換葯品、串換項目、醫療行為異常、過度醫療、葯品濫用等。2013年就有專家表示醫療保險基金違規金額占基金總額比例的20%～30%，因此這是一個非常龐大的損失數額。

目前的控費手段對人工依賴程度比較高，技術比較落後單一，因此審核不夠全面和徹底。但是隨著大數據技術的發展，已經出現了數聯易康一類的三方監管平台，他們通過更為先進的大數據手段進行醫保基金的智能審核、監管和決策，大大提高了對欺詐騙保行為的發現和解決。

需要解決的矛盾：
1、醫院數據信息孤島問題，能否打通信息壁壘，成了大數據醫保控費的關鍵。
2、數據信息安全問題；最近剛爆出京東信息泄露問題。有的大數據公司會對數據進行脫敏處理，保證信息安全。
3、目前全國醫保系統尚未聯網，因此異地結算類的騙保事件頻發。數聯易康有解釋通過大數據針對申報人進行多維度行為分析可以發現一部分騙保事件，但解決異地就醫結報工作依然很迫切。

影響：最主要的還是減少醫保基金的損失，真正實現取之於民用之於民。另外大數據醫保控費的輔助決策功能還可以幫助醫保基金決策者制定科學的醫保政策。

H. 國家推廣「醫保智能監控」，除了大數據控費，其他還有什麼手段

「已經用2013年下半年的數據進行過測試，正在走招標流程。」江蘇省常州市職工醫保基金管理中心主任彭偉中5月底對21世紀經濟報道記者表示——按照人社部的有關要求，各地人社系統都要進行基本醫保醫療服務監控和數據挖掘系統建設，時限是2014年底。
這是在醫保支付方式改革漸入困境的情況下，人社系統控制醫保花費的又一新招。通過嵌入式的監控軟體，實現對醫保支付的實時監控，促進診療合理化，提高基金使用效率。

這一系統建設，不僅將極大地提升人社系統對醫保的管理能力，增加其在醫保管理並軌之爭中的分量；其中所包含的基礎數據的積累及其標準的統一，也將為未來醫保實現第三方管理打下良好的基礎。

不過，人社系統的設想還面臨醫療機構的強大博弈。整體上處於壟斷地位的公立醫療體系不改革，醫保能夠發揮的作用必將受到限制。

技術倒逼管理

人社部籌劃建設基本醫保醫療服務監控系統，始於2012年下半年。這一年2月，上海所爆發的「秦嶺事件」，以一種非常戲劇化的方式，展現了總額預付制度在實施過程中被扭曲的惡果：不分青紅皂白地頻頻推諉重症患者。

但是醫保基金的日益捉襟見肘，又使得控費如箭在弦。彭偉中介紹，常州市城鎮職工醫保和城鎮居民醫保共有120萬參保者，醫保基金年繳費27億-28億元，支出在25億-26億元，非常接近當年平衡點。而在全國其它地方，近一兩年也頻頻傳出醫保基金當年「穿底」的消息。

2012年9月，人社部開始部署有關工作，並在2013年發文《關於印發醫療服務監控系統建設技術方案的通知》（人社信息函［2013］26號），要求各地盡快開展工作。

而以杭州等17個試點為代表，醫療服務監控系統採用專業軟體智能審核，不僅能夠提高處理批量，更能夠做到實時審核——全國醫保試點城市江蘇鎮江的社保中心副主任史曉祥告知21世紀經濟報道記者，此前醫保尚未能完全做到實時監控。

人社部此次力推的基本醫保醫療服務監控系統，還將構建醫保的基礎信息庫，覆蓋葯品、醫療機構、醫務人員、疾病、就診結算等10類400餘項指標，為人社系統對醫保的精細化管理奠定了數據基礎。

該系統還將直接惠及國家力推的大病保險工作。「大病保險（和訊放心保）制度的設計，就需要對基本醫保的數據進行非常細化的分段分析。」江蘇省太倉市醫保結算中心主任錢瑛琦說。

博弈醫療機構

除了前述基礎信息庫，擬建的基本醫保醫療服務監控系統，另一核心內容就是可靈活配置的監控規則庫。人社部要求通過收集各地醫療服務監控工作的實際經驗、定點機構管理辦法，整理出較為完備的監控規則庫。

據了解，人社部整理出的監控規則包括針對頻繁就醫、超高費用、超量用葯、過度診療、重復診療、不合理用葯、不合理入院、冒名就醫、虛假就醫、分解住院等類別的監控規則241條，分析規則294條。

但各地對此會有因地制宜的增刪。比如江蘇省人社系統就把相關規則精簡為64條，又在「其它違規行為」中分別列出空掛號次數過多、本院職工就診累計次數過多、資質不符的醫師提供門診大病服務等非常細化的監控規則。

除了項目的增減，人社部設想的這套系統還能實現監控規則的靈活定義，支持監控對象、業務場景、時間周期、閾值、醫療類別、險種類型、醫院等級、疾病分類等多項參數設置，以適應各地實際情況。

據21世紀經濟報道記者了解，有的省會統一開發規則庫，有的地方則將招標權下放到地方，由政府部門負責采購商業化的嵌入式監控軟體。無論哪一種形式，相應的監控規則都被人社系統的醫保經辦人員視為得力助手。

但外界對此的看法不盡一致。「就江蘇一個省，從北到南的用葯習慣都不同。」江蘇省醫葯商業協會的負責人表示，規則利用得不好，要麼容易引發糾紛，要麼會加大醫保中心的人工復核工作量。

而三甲醫院的人士對於這一新的系統更持保留態度。「它最大的威懾力在於，有些嵌入式軟體能夠做到對不合規費用直接扣款不予支付，但醫保收入只佔我們醫院收入的一半還不到。」上海某三甲醫院的院方人士說。

長期研究醫保改革的上海社科院研究員胡蘇雲認為，目前在與公立醫院的博弈中，醫保並不佔優勢，這不僅體現在經費來源上，更體現在人力資源匹配的懸殊性上，即使有技術手段監控來及時發現某些問題，但發現後及時處置的方法、手段和力量都是目前人社部門不堪承擔的重負。因此支付方式改革要彰顯其作用，需要公立醫院自身的改革來配合，也需要人社部門走出目前監管執行力量薄弱的困境，其中涉及醫保管理事務社會化委託的問題