医保基金管理控费

A. 解析英，美，德，新医保控费与我国有哪些不同之处

原文在这里
什么是医保控费？
医保控费，顾名思义，就是指控制花费在医疗服务上的保险支出，减少医疗浪费，提高医保资金的使用效率。
谁主导着医保控费？
决定一个国家或地区医保费用支出结构的是这个国家或地区的医保制度。
具体地说就是在医疗服务的提供上，政府、商业保险公司、医生、医院、制药公司等各方博弈过程中哪一方占据医疗服务流程、价格上的主导权，进而主导医保控费。

医疗体质研究模型

不同医疗制度下的主导权

不同医疗体制下的医保控费
英国：政府主导下的医保控费模式
政府通过税收强制向社会筹集资金，提供全部人口医疗费用，政府直接经办医院，雇佣医疗人员，直接提供医疗服务。在药品目录方面，政府制定免费药品目录，规定制药公司利润率，药品政府集中采购。

德国：政府调控、社会团体主导的医保控费模式
1、资金筹集：社会成员可以自主选择各类基金会，并由雇主和个人各分担50%的资金，费率上不同基金会有一定差别，并且医保费率是和个人的收入水平相关的，收入越高须要缴费的比例越高，但是享受到的医疗服务是和基金会其他成员一样的。 联邦政府只负责对所有基金会宏观调控，不介入其具体运营，同时根据不同基金会 的投保人结构、费率差异、保险项目差异等对各类基金会的收入进行调节、划拨，调整各基金会的收入差距，促进公平竞争；
2、医疗服务的提供：德国的医疗资源分布的十分分散平均，并实行门诊和医院相分离的制度。社区医生在本地扮演十分重要的角色，社区医生以通科医生为主，也有部分是专科医生，80%的常见病可以在社区医院解决；综合性的医院数量较少，更多的医院是在某一科领域具备较强的实力，基金会负责将医生和各类医疗服务机构通过合同的方式链接起来，为成员提供灵活的医疗服务，一般成员可以自主选择通科医生就诊，专科医生则需要预约听从安排，自己选择专科医生则需要自付费用；
3、药品定价：德国建立严格的药品参考定价制度。各类基金会根据药品的参考定价与制药企业谈判，药品的物流配送等也是各基金会主要负责，由于德国有政府制定的参考价格，基金会在价格谈判中略有优势。 德国的这种医疗体制使得医保控费的主导权掌握在各基金会手里，并受政府监管
1）医疗服务主导权——“现收现付”。目前德国采用“部门预算，支出封顶”的制 度，对医疗服务各环节基本是以收定支：医院、门诊医生均是独立支付，对医院是 总额预付制，超出部分由医院和基金会分担；基金会对医生的支付主要分两个步 骤：一是按照参保人数将人头费按照协议交给医师协会，医生协会统一管理全国的医生；二是医生协会按照医生付出的劳务支付医生劳务费。医生不接触药品，医药分离。
2）药品定价——药品参考定价制度与药品支付限额制度。参考定价的依据是可替代药品的价格，患者只有购买低于参考价的药品才可以获得医保报销，超出部分要自费，这就导致制药企业在价格上充分竞争，降低药品价格，让渡药品利润给基金会；此外德国对医生的处方药和个人购买的非处方药实行支付限额制度，加强个人和医生控制医疗费用的意识。

美国：管控式医疗保险公司主导医保控费
管控式的医疗保险制度，就是保险公司通过不同的保险计划，限定计划成员选择的医生和医院范围，控制医疗服务的具体流程，严格控制医疗服务的各项费用，通过使诊疗流程标准化、系统化的方法达到控制整体医疗费用支出。
1）病患选择商业保险公司提供的保险产品：原则上，只要有能力承担保费的美国公民可以自由选择各个保险公司提供的各类保险产品；由于这些产品大多是商业保险，所以选择不同保险产品时要清楚什么服务是入保的，什么服务是不入保的，费率高低，自付比例如何（一般自付比例高保费费率就低）；
2）保险公司提供相应目录：当客户购买完保险产品后，保险公司会向客户提供一个初级医生的网络名单，客户在其中挑选一个，他就是该名客户的保健医生或者家庭医生，负责客户患病时的初诊、每年的体检以及简单的医疗诊治；这个关系会伴随这个客户很多年，这名客户的保健医生一般最了解该名客户身体状况；
3）初诊之后的推荐：如果客户身体患病，就首先要到自己的保健医生那里处理，如果保健医生觉得自己处理不了，就会给病患开具一个推荐单（Referral），推荐该名病患到相应的医院的执业医生做进一步的治疗，当然推荐的这名专科医生也是要在保险公司提供的网络名单上的；
4）执业医生的处理：当病患拿到推荐单到指定的医院接受指定的医生诊断后，如果需要住院，医生首先要向该名病患的保险公司提出住院申请，得到批准后方可与院方申请住院手续，没有保险公司的许可，医院是不能接受病人的，除非病人全部自费；如果需要开处方药，医生会给病人开具处方单，当然处方药的目录和价格都要在保险 公司提供的药品目录中选择，病人拿着处方单到零售药店购买；同时医生将该名病患的本次诊疗流程和处方单的电子数据上传到PBM（PharmacyBenefitManager）公司处；
5）PBM公司完成结算：PBM公司根据处方电子数据及对应的报销水平结算账单。同时记录每次治疗的详细情况，向商业保险公司提供数据处理和分析。
1）医疗服务的主导权：医疗保险公司会根据不同的疾病需要向医生推荐相应疾病的最优治疗流程，并按照全国统一费率向医生支付，医生按治疗数量收费，干的越多收入越高；对于医院，保险公司会根据不同疾病进行总额支付，超出保险公司报销的部分将由医院自己承担，医院想法设法提高设施使用效率，减少患者住院时间；
2）药品价格的定价权：美国药品价格的制定与药品成本无关，药价的形成主要是制药公司与商业保险公司相互谈判的结果，商业保险公司谈判的筹码就是各个公司的药品目录，这一过程有各个商业公司的 PBM公司参与，有的还需要相互配套的批发商参与，是个共同谈判的过程；药品公司博弈的最大筹码就是市场垄断地位。

新加坡：储蓄型的社保体制，公立医院主导医保控费
在新加坡，提供医疗服务的医院主要以公立为主，并形成以医院为核心的医疗服务提供方。在医疗服务价格和药品价格上，新加坡更强调市场的作用，个人承担的负担比例较大。
1）筹集资金：新加坡规定收入在6000新元以上的员工需要将月收入的6%-8%储存到个人账户中，个人和雇主各承担一半。个人账户中的储蓄金用于支付个人或者家庭 的教育、住房、养老以及医疗方面的支出。中央公积金局负责具体管理这些个人账户，做到保值增值。对于不足6000新元的公民，政府提供最低保障。
2）医疗服务的提供：新加坡共有29个医院及医疗机构，其中13家是公立机构，72%以上的病床属于这些公立机构，这些机构的所有权也是归于政府，所以说整体医疗服务机构市场基本都是公立为主。在管理上，政府采取私营企业的管理方式，设立董事会并聘用首席运营官，确保政府各项制度在医院的实施，同时将所有公立机构 划分为“西部集团”和“东部集团”，各集团内部之间可以互相合作，形成规模效应，又鼓励彼此之间的竞争，降低医疗成本。
3）药价的制定：各医院采取公开招标和大批量采购的方式购进药品，所以整体上药价的形成是市场化博弈的结果。在医保控费方面，公立医院发挥了主导作用，但整体价格是由市场决定，同时给予报销的门槛较高，导致更多的责任加在个人及家庭上。
1）医疗服务的主导权：由于医院大部分公立，加上私营企业式的管理以及两大集团的竞争，总体上医疗服务的成本得到有效控制；
2）药品价格的主导权：由于是采用医院和制药厂谈判的模式，所以药品价格基本是市场化主导，政府对其的控制较弱；
3）个人承担更多的医疗责任：个人要平衡储蓄账户中住房、养老、教育以及医疗的开支，同时政府对医疗费用的支出规定起付线和封顶线，在起付线以下和封顶线以上都要个人承担大部分费用，甚至全部费用，在起付线和封顶线之间，个人要支付 50%的费用。

结论
通过上面比较不同医保体制，我们可以发现，不同的医保制度决定了不同的医疗保险计划，不同的保险计划又决定了医疗服务和药品价格的定价机制，而这种价格机制又决定了一个国家医疗费用支出的结构如何，最终导致不同国家哪一方掌握医保控费的主导权。

从我们中国的情况看，目前我国的医保制度尚不健全，医疗费用支出占GDP的比例相 比其他国家仍处于较低的水平，老龄化进程刚刚开始；从目前我国的医疗支出上看，个人支出仍旧占据相当的比例，医院的临床路径和处方权的制定对医保费用影响较大。 今后一段时间，医保控费的主导权将在医院、政府和商业保险公司之间博弈。
从我国与国外医疗费用的增长比较看，我国的医保控费能力相对比较弱。

我国老龄化率每增加一个百分点，医疗费用支出增加13%，我国医保控费任重道远

B. 2018年医保控费怎么执行

医保控费打响2018年医改“第一枪”， 多地启动按病种收费。

朱恒鹏表示，在全民医保条件下，相当比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该尽可能避免按照服务项目进行支付的付费方式，而采取其他一系列更为科学的付费模式。国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，城乡居民医保和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度，住院付费可以采取总额预付和按病种付费相结合的制度。这些制度能够有效地缓解过度用药和过度检查现象。

C. 什么是医保控费

医疗控费，国家的一项长期政策。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。按病种收费，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费。医院按此标准收费，医保基金和参保患者按规定比例付费。

医疗控费的作用：

1、医疗控费的主要目标是从不合理的医疗费用中挤出水分。对于医用耗材，不仅要挤掉“过度的量”，更要挤掉长期存在的“虚高的价”。哪些费用属于正常的医疗需求，哪些是过度医疗的水分，要科学区别对待，各地区、各医院有所不同。

2、改革指标需要细致地层层分解。比如，药占比、耗占比等指标，综合医院和专科医院之间、不同级别医院之间不具有可比性，按照单一的指标考核，不符合基本规律。而在医院层面，应改变过去长期实行按项目收付费制下的粗放管理方式，优化临床路径，提高医院运行效率，获得合理适度的结余用于分配。

3、此外，建立分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，也是提高医疗资源利用效率、缓解看病贵的重要举措，能够达到控制医疗费用的目标。

(3)医保基金管理控费扩展阅读：

医疗控费相关政策

1、2015年，国办印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。

2、2016年，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，两次政策均强调，力争到2017年，试点城市公立医院药占比（不含中药饮片） 总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入） 中消耗的卫生材料降到20 元以下。后者进一步明确，“到2017 年，全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下”。

3、2017年9月底，中国已全面取消公立医院药品加成。根据《关于全面深化价格机制改革的意见》，下一步将巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格。

4、2017年12月22日，国家卫计委官网发布《关于做好2018年元旦春节期间医疗卫生服务工作确保医疗服务质量的通知》，明确指出，要根据各地经济社会发展不同情况，科学设定控制医疗费用不合理增长目标，不搞“一刀切”。杜绝只要结果、不管过程。

D. 医保控费压力为何会被一味传导给医生

据报道，浙江省某市肿瘤医院医生陈明红今年2月份又只拿到了1000元的绩效奖金。最近半年来，因他所在的呼吸内科医保经费超标，全科的人都被扣钱，奖金只能按保底金额发放。

比如，年度总额控制虽可从宏观上限制医院透支医保基金，但假如医院将总额指标分解给每个科室甚至每位医生、每种疾病，变成科室指标、医生个人指标或病种指标，执行指标就会失去弹性，出现浪费与费用不足并存的现象。

最关键的是，在计发医生待遇时，应禁止将医保控费情况与收入挂钩。规定医生薪酬不得与药品、化验等收入挂钩，是为了避免过度诊疗。但是这一做法却从另外一个极端导致医生消极治疗。如果控费情况不与医生的收入挂钩，则可让医生进行正常治疗。至于过度诊疗或其中产生的一些医保浪费的情况，完全可以采用第三方方式加以监督。否则，处于压力低端的患者必受其害。

总之，无论如何，处在医保付费末端的医务工作者和患者都不该成为压力的最终承担者。医保付费怎样设计才更科学，不是一个容易回答的问题，但相信结合医务实践，我们终能摸索出一条更合理更公平的途径。

E. PBM能实现医保控费吗

可以。看看美国PBM公司的发展史就知道了。现在中国也在借鉴这一方法进行控费。目前中国药费特别贵，很多医院都是“以药养医”，这也导致医保基金消耗巨大，支出速度高于收入速度，所以医保控费的手段之一就是PBM。

PBM（药品福利管理）是介于保险机构、制药商、医院和药房之间的管理协调组织，其成立的目的在于对医疗费用进行有效管理、节省支出,增加药品效益。PBM通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司或医院签订合同,以求在不降低医疗服务质量的前提下,影响医生或药剂师的处方行为,达到控制药品费用增长的目的。PBM的重要盈利来源于：保险公司的服务费以及从医药流通产业链得到的折扣。

F. 为何说医保控费打响2018年医改第1枪

近日资讯。医保控费打响2018年医改“第一枪”多地启动按病种收费 医保改革渐入深水区

作为医改重头戏之一，医保控费开始打响2018年医改“第一枪”。近日广西、浙江、四川、河南等多个省份密集发布扩大按病种收付费范围的通知。据记者不完全统计，全国近三分之二省份已经实施或正试点实施按病种收费。业内人士表示，这一变化意味着我国医改正迈出实质性一步。

朱恒鹏表示，在全民医保条件下，相当比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该尽可能避免按照服务项目进行支付的付费方式，而采取其他一系列更为科学的付费模式。国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，城乡居民医保和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度，住院付费可以采取总额预付和按病种付费相结合的制度。这些制度能够有效地缓解过度用药和过度检查现象。

G. 医保控费是怎么回事，需要解决哪些矛盾，会有哪些影响

医保控费的话，主要是发现医保报销中的各种欺诈就医行为，比如伪造材料、虚假报费、挂床、串换药品、串换项目、医疗行为异常、过度医疗、药品滥用等。2013年就有专家表示医疗保险基金违规金额占基金总额比例的20%～30%，因此这是一个非常庞大的损失数额。

目前的控费手段对人工依赖程度比较高，技术比较落后单一，因此审核不够全面和彻底。但是随着大数据技术的发展，已经出现了数联易康一类的三方监管平台，他们通过更为先进的大数据手段进行医保基金的智能审核、监管和决策，大大提高了对欺诈骗保行为的发现和解决。

需要解决的矛盾：
1、医院数据信息孤岛问题，能否打通信息壁垒，成了大数据医保控费的关键。
2、数据信息安全问题；最近刚爆出京东信息泄露问题。有的大数据公司会对数据进行脱敏处理，保证信息安全。
3、目前全国医保系统尚未联网，因此异地结算类的骗保事件频发。数联易康有解释通过大数据针对申报人进行多维度行为分析可以发现一部分骗保事件，但解决异地就医结报工作依然很迫切。

影响：最主要的还是减少医保基金的损失，真正实现取之于民用之于民。另外大数据医保控费的辅助决策功能还可以帮助医保基金决策者制定科学的医保政策。

H. 国家推广“医保智能监控”，除了大数据控费，其他还有什么手段

“已经用2013年下半年的数据进行过测试，正在走招标流程。”江苏省常州市职工医保基金管理中心主任彭伟中5月底对21世纪经济报道记者表示——按照人社部的有关要求，各地人社系统都要进行基本医保医疗服务监控和数据挖掘系统建设，时限是2014年底。
这是在医保支付方式改革渐入困境的情况下，人社系统控制医保花费的又一新招。通过嵌入式的监控软件，实现对医保支付的实时监控，促进诊疗合理化，提高基金使用效率。

这一系统建设，不仅将极大地提升人社系统对医保的管理能力，增加其在医保管理并轨之争中的分量；其中所包含的基础数据的积累及其标准的统一，也将为未来医保实现第三方管理打下良好的基础。

不过，人社系统的设想还面临医疗机构的强大博弈。整体上处于垄断地位的公立医疗体系不改革，医保能够发挥的作用必将受到限制。

技术倒逼管理

人社部筹划建设基本医保医疗服务监控系统，始于2012年下半年。这一年2月，上海所爆发的“秦岭事件”，以一种非常戏剧化的方式，展现了总额预付制度在实施过程中被扭曲的恶果：不分青红皂白地频频推诿重症患者。

但是医保基金的日益捉襟见肘，又使得控费如箭在弦。彭伟中介绍，常州市城镇职工医保和城镇居民医保共有120万参保者，医保基金年缴费27亿-28亿元，支出在25亿-26亿元，非常接近当年平衡点。而在全国其它地方，近一两年也频频传出医保基金当年“穿底”的消息。

2012年9月，人社部开始部署有关工作，并在2013年发文《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》（人社信息函［2013］26号），要求各地尽快开展工作。

而以杭州等17个试点为代表，医疗服务监控系统采用专业软件智能审核，不仅能够提高处理批量，更能够做到实时审核——全国医保试点城市江苏镇江的社保中心副主任史晓祥告知21世纪经济报道记者，此前医保尚未能完全做到实时监控。

人社部此次力推的基本医保医疗服务监控系统，还将构建医保的基础信息库，覆盖药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等10类400余项指标，为人社系统对医保的精细化管理奠定了数据基础。

该系统还将直接惠及国家力推的大病保险工作。“大病保险（和讯放心保）制度的设计，就需要对基本医保的数据进行非常细化的分段分析。”江苏省太仓市医保结算中心主任钱瑛琦说。

博弈医疗机构

除了前述基础信息库，拟建的基本医保医疗服务监控系统，另一核心内容就是可灵活配置的监控规则库。人社部要求通过收集各地医疗服务监控工作的实际经验、定点机构管理办法，整理出较为完备的监控规则库。

据了解，人社部整理出的监控规则包括针对频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等类别的监控规则241条，分析规则294条。

但各地对此会有因地制宜的增删。比如江苏省人社系统就把相关规则精简为64条，又在“其它违规行为”中分别列出空挂号次数过多、本院职工就诊累计次数过多、资质不符的医师提供门诊大病服务等非常细化的监控规则。

除了项目的增减，人社部设想的这套系统还能实现监控规则的灵活定义，支持监控对象、业务场景、时间周期、阈值、医疗类别、险种类型、医院等级、疾病分类等多项参数设置，以适应各地实际情况。

据21世纪经济报道记者了解，有的省会统一开发规则库，有的地方则将招标权下放到地方，由政府部门负责采购商业化的嵌入式监控软件。无论哪一种形式，相应的监控规则都被人社系统的医保经办人员视为得力助手。

但外界对此的看法不尽一致。“就江苏一个省，从北到南的用药习惯都不同。”江苏省医药商业协会的负责人表示，规则利用得不好，要么容易引发纠纷，要么会加大医保中心的人工复核工作量。

而三甲医院的人士对于这一新的系统更持保留态度。“它最大的威慑力在于，有些嵌入式软件能够做到对不合规费用直接扣款不予支付，但医保收入只占我们医院收入的一半还不到。”上海某三甲医院的院方人士说。

长期研究医保改革的上海社科院研究员胡苏云认为，目前在与公立医院的博弈中，医保并不占优势，这不仅体现在经费来源上，更体现在人力资源匹配的悬殊性上，即使有技术手段监控来及时发现某些问题，但发现后及时处置的方法、手段和力量都是目前人社部门不堪承担的重负。因此支付方式改革要彰显其作用，需要公立医院自身的改革来配合，也需要人社部门走出目前监管执行力量薄弱的困境，其中涉及医保管理事务社会化委托的问题